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生徒氏名
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生徒フリガナ
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性別
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生年月日
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［例］20210101 (2021年1月1日の場合)
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電話番号
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［例］09000000000
※携帯電話推奨
※日中つながるご連絡先をご入力ください。
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メールアドレス
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［例］taro@wasedajuku.com
お申し込み完了後に確認メールをお送りします。正確にご入力ください。
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郵便番号
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［例］1600023
※郵便番号を入力すると、自動的に住所が入力されます。番地などを追加でご入力ください。海外に在住の方で入力が難しい方は「0000000」とご入力ください。
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都道府県
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市区郡
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町名番地
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アパート・マンション名等
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学校名
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学年
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来塾しやすい校舎は
どちらですか？
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ご記入者と生徒の関係
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お申し込みのきっかけ
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備考（対応方法・日時・相談内容など）
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［例］校舎での対応を希望します。日時は10/1(木)16時頃か10/3(土)でお願いします。入試についてあまり知らないので、どの入試方式が向いているか相談したいです。
※ご希望の対応方法（校舎orオンライン）・日時・相談内容があればご記入ください。
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