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生徒氏名
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生徒フリガナ
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性別
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生年月日
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［例］20210101 (2021年1月1日の場合)
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電話番号
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［例］09000000000
※携帯電話推奨
※日中つながるご連絡先をご入力ください。
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メールアドレス
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［例］taro@wasedajuku.com
お申し込み完了後に確認メールをお送りします。正確にご入力ください。
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郵便番号
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［例］1600023
※郵便番号を入力すると、自動的に住所が入力されます。番地などを追加でご入力ください。海外に在住の方で入力が難しい方は「0000000」とご入力ください。
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都道府県
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市区郡
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町名番地
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［例］西新宿７ー１７ー４
番地も忘れずにご入力ください。
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アパート・マンション名等
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学校名
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学年
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ご自宅や学校から近い
最寄の校舎は
どちらですか？
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ご記入者と生徒の関係
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お申し込みのきっかけ
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その他、相談内容
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志望学系
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