生徒氏名
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生徒フリガナ
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性別
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生年月日
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電話番号
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[例]09000000000 ※携帯電話番号など日中つながるご連絡先をご入力ください。お申込み完了後に折り返しご連絡いたします。
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メールアドレス
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[例]taro@wasedajuku.com ※お申込み完了後に確認メールをお送りします。正確にご入力ください。
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郵便番号
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都道府県
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市区郡
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町名番地
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アパート・マンション名
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学校名
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学年
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入学を検討される場合 候補となる校舎は どちらですか?
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ご記入者と生徒の関係
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お申込みのきっかけ
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お電話希望日時
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※お申込み後、スタッフより連絡があります。 そこで「英単語道場」体験の希望日程をお伝えください。
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