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生徒氏名
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生徒フリガナ
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性別
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生年月日
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［例］20170101 (2017年1月1日の場合)
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電話番号
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メールアドレス
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［例］taro@wasedajuku.com
お申し込み完了後に確認メールをお送りします。正確にご入力ください。
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郵便番号
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都道府県
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市区郡
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町名番地
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［例］西新宿７ー１７ー４
番地も忘れずにご入力ください。
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アパート・マンション名
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学校名
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※頭文字だけでも検索できます
※中学校も検索できます
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学年
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ご自宅や学校から近い
最寄の校舎は
どちらですか？
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ご記入者と生徒の関係
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お申し込みのきっかけ
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その他、相談内容
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［例］慶應志望だがどの講座を受ければよいか。
ご相談内容を簡単に下記の欄にご記入ください。
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