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生徒氏名
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生徒フリガナ
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性別
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生年月日
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［例］20210101 (2021年1月1日の場合)
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電話番号
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［例］09000000000
※携帯推奨
※日中つながるご連絡先をご入力ください。
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メールアドレス
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［例］waseda@wasedajuku.jp
お申し込み完了後に確認メールをお送りします。正確にご入力ください。
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郵便番号
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都道府県
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市区郡
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町名番地
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［例］西新宿７ー１７ー４
番地も忘れずにご入力ください。
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アパート・マンション名等
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学校名
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学年
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ご記入者と生徒の関係
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１日体験を受講される予定の校舎はどちらですか？
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お申し込みのきっかけ
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受講方法・日時・相談内容
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［例］校舎での受講を希望します。日時は10/1(木)16時頃か10/3(土)でお願いします。AO・推薦入試の基礎と、私にも合格可能性がある大学について知りたいです。
※ご希望の受講方法（校舎orオンライン）・日時・特に解決したい内容があればご記入ください。
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