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生徒氏名
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生徒フリガナ
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性別
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生年月日
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［例］20210101 (2021年1月1日の場合)
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電話番号
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［例］09000000000
※携帯電話推奨
※日中つながるご連絡先をご入力ください。
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メールアドレス
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［例］taro@wasedajuku.com
お申し込み完了後に確認メールをお送りします。正確にご入力ください。
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郵便番号
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［例］1600023
※郵便番号を入力すると、自動的に住所が入力されます。番地などを追加でご入力ください。海外に在住の方で入力が難しい方は「0000000」とご入力ください。
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都道府県
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市区郡
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町名番地
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アパート・マンション名等
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［例］早稲田塾ハイツ２０２
※該当の方は必ず入力してください
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学校名
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学年
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ご自宅や学校から近い
最寄の校舎は
どちらですか？
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ご記入者と生徒の関係
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お申し込みのきっかけ
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その他連絡事項
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☆説明会・公開授業へお申し込みの方
〇お申込内容のご確認のため、ご入力いただいた電話番号へご連絡させていただきます。
〇オンライン説明会・公開授業参加に必要なURLは、後日メールでお送りします。
〇総合型・学校推薦型選抜について、専門スタッフによる個別カウンセリングも実施しております。
ご希望の方は希望日程をご記入ください。（校舎での対面または、オンラインを選択できます）
〇個別カウンセリング時には総合型選抜について詳しく解説した基礎知識冊子をプレゼントします。
(基本編、早慶上智編、明青立法中編、国公立編)
〔例〕個別面談希望 早稲田塾○○校 ○月○日○時希望
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