手順２.個人情報のご入力 必要事項をご入力後、次へお進みください。 は必須入力項目です。入力されていないと次に進めませんので、ご注意ください。 選択中イベント 【1日体験】 総合型・学校推薦型選抜特別指導 <早稲田・慶應> 校舎 選択してください オンライン 日程 選択してください。 生徒氏名 ［例］早稲田一郎 生徒フリガナ ［例］ワセダイチロウ 性別 男性 女性 生年月日 ［例］20210101 (2021年1月1日の場合) 電話番号 ［例］09000000000 ※携帯電話推奨※日中つながるご連絡先をご入力ください。 メールアドレス ［例］taro@wasedajuku.com お申し込み完了後に確認メールをお送りします。正確にご入力ください。 郵便番号 ［例］1600023 ※郵便番号を入力すると、自動的に住所が入力されます。番地などを追加でご入力ください。海外に在住の方で入力が難しい方は「0000000」とご入力ください。 都道府県 選択してください 北海道 秋田県 青森県 岩手県 東京都 神奈川県 千葉県 茨城県 栃木県 埼玉県 群馬県 長野県 新潟県 山梨県 静岡県 愛知県 三重県 岐阜県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 長崎県 大分県 佐賀県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 福井県 石川県 富山県 福島県 宮城県 山形県 海外 市区郡 ［例］新宿区 町名番地 ［例］西新宿７ー１７ー４ アパート・マンション名等 ［例］早稲田塾ハイツ２０２ ※該当の方は必ず入力してください 学校名 ■学校名を入力して、検索ボタンを押してください。（名称の一部でも検索可能です。） 選択した学校名： ▼学校名が検索できない場合は、この欄にご記入ください。 学年 選択してください。 高２生 高１生 ご自宅や学校から近い最寄の校舎はどちらですか？ 選択してください 吉祥寺校 新宿校 池袋校 四谷校 柏校 津田沼校 自由が丘校 横浜校 大崎品川校 町田校 藤沢校 青葉台校 海外・首都圏外 ご記入者と生徒の関係 選択してください 本人 父 母 兄姉 弟妹 祖父母 その他 お申し込みのきっかけ 選択してください 郵送されたパンフレット 高校配付の塾資料 駅や学校前での配付物 Web検索 インターネット広告 Eメール・メールマガジン 友人・知人の紹介 在塾生・卒業生のすすめ 家族のすすめ 学校の先生のすすめ TV・新聞・雑誌・本など 東進の講座があることを知ったため SNS(Twitter・Facebook・Instagram等) YouTube その他のきっかけ その他連絡事項 ☆説明会・公開授業へお申し込みの方〇お申込内容のご確認のため、ご入力いただいた電話番号へご連絡させていただきます。〇オンライン説明会・公開授業参加に必要なURLは、後日メールでお送りします。〇総合型・学校推薦型選抜について、専門スタッフによる個別カウンセリングも実施しております。ご希望の方は希望日程をご記入ください。（校舎での対面または、オンラインを選択できます） 〇個別カウンセリング時には総合型選抜について詳しく解説した基礎知識冊子をプレゼントします。(基本編、早慶上智編、明青立法中編、国公立編)〔例〕個別面談希望 早稲田塾○○校 ○月○日○時希望 プライバシーポリシー
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