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生徒氏名
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生徒フリガナ
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性別
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生年月日
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［例］20210101 (2021年1月1日の場合)
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電話番号
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［例］09000000000
※携帯電話推奨
※日中つながるご連絡先をご入力ください。
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メールアドレス
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［例］taro@wasedajuku.com
お申し込み完了後に確認メールをお送りします。正確にご入力ください。
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郵便番号
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［例］1600023
※郵便番号を入力すると、自動的に住所が入力されます。番地などを追加でご入力ください。海外に在住の方で入力が難しい方は「0000000」とご入力ください。
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都道府県
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市区郡
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町名番地
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アパート・マンション名等
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［例］早稲田塾ハイツ２０２
※該当の方は必ず入力してください
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学校名
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学年
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ご自宅や学校から近い
最寄の校舎は
どちらですか？
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ご記入者と生徒の関係
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お申し込みのきっかけ
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その他連絡事項
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説明会では総合型・学校推薦型選抜の概要をお伝えします。具体的な大学・学部の攻略法、「私にどんな可能性があるのか？」を知りたい場合は、説明会と合わせて個別カウンセリングをお申込みください。
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